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| 【個人の部】 |
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| 氏名 |
ふりがな
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性別 |
年齢 |
| 所属クラブ |
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男女 |
歳 |
| 住所 |
〒
(TＥＬ - - ) |
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誓 約 書
私（私達）は、本大会に参加するにあたり、競技中の事故や不慮の疾病などで負傷若しくは生命にかかわる場合も一切自己の責任とし、主催者に対する責任を免除します。 |
| ※個人参加も必ず右の氏名・印、家族代表者・印欄に記入押印下さい。 |
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| 【チームの部：５人以内】 |
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平成 年 月 日 |
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ふりがな
氏名 |
住 所
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性別 |
年齢 |
(チーム責任者)
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〒
（ＴＥＬ： −
− ）
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男女 |
歳 |
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〒 |
男女 |
歳 |
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〒 |
男女 |
歳 |
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〒 |
男女 |
歳 |
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〒 |
男女 |
歳 |
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本人氏名
家族代表者
本人氏名
家族代表者
本人氏名
家族代表者
本人氏名
家族代表者
本人氏名
家族代表者
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印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
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※家族代表者の記入は未成年のみ |
| 送迎バス希望欄 |
２８日早朝バス（松江→美保関５００円） 人（※帰りのバスは無し。一畑電車のフリー乗車が可能） |
| 受付予定欄 |
前日受け付け ・ 当日受け付けの 予定 |
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※参加料等振い込み方法（いずれかに○印） 小為替 ・ 郵便為替 ・ その他（ ）
※参加料等振込内訳
（１）参加料 ,000円 × 人 ＝ ,000円
（２）有料送迎バス料
500円 ×延べ 人 ＝
円
計
円 |
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